U kunt hier het invulformulier downloaden.  

Ga met de cursor hieronder op het woord "Invulformulier" staan, klik met de rechtermuistoets en kies voor "Opslaan als".  U kunt nu het document op uw PC opslaan, uitprinten. 

Op het formulier plakt u een klevertje van de ziekenkas en zet u uw handtekening. Ingevulde formulieren kunt u aan de balie inleveren.

Invulformulier